12.03.2019 zurück
Closed loop
Vor ein paar Monaten hat mich meine Diabetesberaterin auf meine alte Combo angesprochen. Diese habe ich nun schon 7 Jahre und die Zeit ging nicht spurlos an meiner Insulinpumpe vorbei. Ein undefinierbares Klappern im Inneren, Knöpfe die sich auflösen und mehr als deutliche Gebrauchsspuren am gesamten Gehäuse, haben meine Beraterin dazu veranlasst, mir einen Wechsel zu empfehlen. Reparaturen würden an dem alten Ding nämlich sicher nicht mehr durchgeführt.
Also habe ich mich mit den gängigen Insulinpumpen am Markt beschäftigt, vorweg die Auswahl ich mehr als bescheiden. Angeschaut habe ich mir die
mylife YpsoPump
AkkuCheck Insight
AkkuCheck Combo 😉
Omnipod
Avivas (mitlerweile nicht mehr lieferbar)
Medtronic MiniMed 640G (Hybrid Loop)
Dana RS
t:SlimX2
Manche dieser Pumpen sind nicht mehr zu haben, oder in Deutschland noch nicht verfügbar. Bei den Recherchen haben sich aber einige Punkte herausgearbeitet, die ich bei meiner neuen Pumpe haben möchte. Leider vereint kein Modell alle diese Eigenschaften.
Und ganz ehrlich, ich verstehe nicht warum. Wenn man die Beiträge im Netz liest, vermissen die meisten Nutzer ähnliche Punkte. Da keine der Pumpen alle Anforderungen erfüllt, will ich gar nicht weiter auf die verschiedenen Vor- und Nachteile eingehen. Einige Pumpen sind angeblich mit Diabetikern zusammen entwickelt worden…ich bin mir aber nicht sicher ob die Pumpenträger sind.
Spass beiseite, ich hab mir mal überlegt was meine Pumpe können soll. Falls sich hier ein Hersteller hin verirrt, darf das gerne aufgegriffen werden, und falls alles umgesetzt wird, darf gerne damit geworben werden, wurde mit Diabetiker zusammen entwickelt 😉
- klar das ganze Boluszeug (Quick, Verzögert, Multiwave etc.) das haben alle
- Wechsel zwischen kleiner Schrittweise 0,01 bis 1,0 bei Bolus und Basal
- Basalrate mit 24 bei Bedarf aber auch 48 Werten um eine halbstündlich wechselnde Basalrate zu erstellen
- vorgefüllte Ampullen, Ampullen Größe 3.15ml oder für Personen mit geringem Bedarf 1,6ml (wobei in Glasampullen wird es ja nicht schlecht)
- einfaches Handling beim Reservoir- und Batteriewechsel etc.
- ein gewinkeltes Anschlussstück für die Katheter (siehe Insight oder D-Tron)
- Standard Lühranschlüsse für große Katheterauswahl
- Standard Batterien AA oder CR2 was auch immer, Hauptsache man bekommt es in der Tanke
- ein offenes Kommunikationsprotokoll per low Bluetooth, für die Steuerung per Handy
- ein KE-Rechner
Diese 10 Dinge gibt es, allerdings verteilen sie sich auf alle Pumpen am Markt.
Punkt 9 stellte sich als besonders interessant heraus, denn es gibt nur eine Pumpe in der Liste, die diesen Punkt 100% erfüllt. Ansonsten ist das Gerät aber eine Katastrophe. Die Handhabung, das Zubehör und die Haptik, alles Mist. Trotzdem gibt es Abnehmer, ja mache Leute warten schon sehnlichst auf das Teil.
Da fragt man sich doch Warum?
Und spätestens jetzt stößt man auf die #WeAreNotWaiting Community.
Jetzt kommt noch ein weitete Punkt auf meine Liste den man nach all den Jahren der leeren Versprechungen schon verdrängt hatte.
- Closed Loop
Der Wunschtraum aller Diabetiker, eine Pumpe die sich selbstständig um die benötigte Menge Insulin kümmert. Der seit Jahrzehnten versprochen Gral. Technisch ist hier schon lange mehr möglich als der offizielle Markt hergibt. So entstand ein Projekt, welches mittlerweile über 1000 Menschen weltweit nutzen. Es ist ein Artificial Pancreas System (künstliche Bauchspeicheldrüse) im do it yourself Verfahren.
Ich stelle hier mal einige Links ein, mit denen man sich über das Projekt schlau machen kann. Grundsätzlich ist der Ansatz der, dass aufgrund der aktuellen Glukosewerte alle paar Minuten entschieden wird, ob die Basalrate temporär erhöht oder gesenkt wird um den Wert im Zielbereich zu halten. (mittlerweile ist hier ein weiterer Algorithmus aktiv(SMB), der auch mit Hilfe kleiner Boli auf aktuelle Glukoseänderungen reagiert.)
| https://openaps.org/ | Ursprüngliches Projekt zum Artificial Pancreas System |
| https://androidaps.readthedocs.io/en/latest/index.html | AndroidAPS Dokumentation, die Variante für’s Handy |
| http://zehn.be/ | Blog Beiträge wie man AndroidAPS einrichtet |
| https://openaps.readthedocs.io/en/latest/ | Dokumentation OpenAPS / OpenAPS ist die Grundlage für AndroidAPS |
| https://github.com/MilosKozak/AndroidAPS | Programmcode von AndroidAPS |
| https://www.facebook.com/groups/1900195340201874/ | Facebookgruppe zum Austausch zum Thema Closed Loop |
| https://nightscout.gitbooks.io/user_guide/content/de/ | Nightscout Dokumentation |
| https://c-ville.gitbooks.io/test/content/chapter1.html | Nightscout lokal betreiben |
Grundsätzlich besteht das System aus einem CGM zur kontinuierlichen Glukosebestimmung, einer Intelligenz (Handy oder Minicomputer) und einer Insulinpumpe.
Damit ist es zwar ein Hybrid Closed Loop, aber dennoch schon sehr effizient.
(Für einen vollständigen Closed Loop würde man noch eine zweite Pumpe mit Glukose benötigen.)
Nachdem ich das Projekt entdeckt habe, wusste ich schnell, dass ich mich daran versuchen will. Der Start besteht allerdings aus lesen, lesen, lesen und lesen. Erst nach 2 Wochen wusste ich wie das System für mich aussehen soll, und auch was ich wirklich davon erwarten kann.
In meinem Fall habe ich meinen Freestyle Libre der meine Glukosewerte misst, mit einen kleinen chinesischen Helfer gepimpt. Dem MiaoMiao, dieser verwandelt den Libre in ein CGM. Der Antrag für ein fertiges CGM wie z.B. den Dexcom G6 wollte ich mir vorerst ersparen.
Dann habe ich mir auf einem alten Handy die APP xDrip+ eingerichtet. Diese Empfängt nun meine Glukosewerte alle 5min vom MiaoMiao. Damit wäre die Sensorseite des Systems fertig.
Jetzt zur Intelligenz, quasi dem Herzstück. Hier nutze ich AndroidAPS eine APP welche man sich selbst „bauen“ muss. Man läd sich den Quellcode herunter und kompiliert sich dann die App.
Es ist sehr wichtig, dass man das selbst macht. Denn es gibt in Deutschland das Medizinproduktegesetzt welches besagt, dass nur zugelassen medizinische Produkte bei einer Behandlungen zum Einsatz kommen. Eine solche Zulassung für AndroidAPS existiert nicht. Würden die Entwickler die APP jetzt fertig zur Verfügung stellen, würde Sie sich strafbar machen.
Nachdem ich AndroidAPS dann endlich auf dem Handy hatte, hat es sich auch gleich die Glukosewerte von xDrip+ geholt. Hurra 🙂
Dann habe ich meine Insulinpumpe ebenfalls mit dem Handy per Bluetooth verbunden. Zum Glück habe ich mir noch keine Neue besorgt ;), denn dass ist mit vielen Pumpen nicht möglich.
Hier kommt auch der Anschaffungsgrund für die Dana, denn die ist hier ideal geeignet.
Aber auch meine alte Combo macht ihre Sache ganz gut. An dieser Stelle noch ein kleiner Tipp, denn die Combo ziert sich oft ein bisschen bei der Verbindung zum Handy. Die Anleitung im Wiki ist ziemlich gut, aber hier werden zuerst die Einstellungen der Combo geändert. Unter anderem wir eine kleine Timeout Zeit empfohlen. Diese ist beim Pairing über Bluetooth sehr hinderlich. Besser diese Einstellung erst nach dem Pairing ändern.
Und dann ging’s los…
AndroidAPS ist mittlerweile in der Version 2.1 verfügbar.
Hier startet man mit einem Assistenten der einen durch die erste Einrichtung führt.
Es gibt wirklich sehr viele Parameter die einen am Anfang auch wirklich erschlagen.
(am Schluss habe ich eine kleine Liste mit Begriffen zusammengestellt die vielleicht am Anfang hilfreich sein kann, um sie durch den Dschungel an Abkürzungen und Parametern zu kämpfen)
Allerdings macht die APP am Anfang gar nicht, dass was sie soll. Denn die meisten Funktionen sind noch gesperrt. Das ist auch gut so, den ein Closed Loop erfordert einiges an Vorbereitung.
Als erstes muss man mal alles wieder auf Vordermann bringen. Basalrate, Korrekturfaktoren und Essensfaktoren. Erst wenn hier wieder alles stimmt, beginnt man damit dir Ziele in der APP abzuarbeiten. Die Ziele führen einen langsam an die Funktionen der APP heran. Und wenn sie erfolgreich abgeschlossen werden, werden auch neue Funktionen verfügbar.
So wird man langsam an das Thema herangeführt.
Grob umrissen läuft es dann so ab:
- Basalrate einstellen
- Basalrate einstellen
- Basalrate einstellen
Der Punkt ist mit am wichtigsten 😉
- Faktoren bestimmten (ISF und IC)
- Einrichte von AndroidAPS
Hier wird min. ein Profil angelegt, eine Verbindung mit Nightscout hergestellt, etc.
- Open Loop
Jetzt testet man das System im Open Loop.
Der Nutzer muss die Empfehlungen der APP bestätigen, oder falls keine Pumpe verbunden ist, die Vorschläge manuell in seiner Pumpe eingeben. So soll man ein Gefühl dafür bekommen wie und warum das System in einzelnen Situationen entscheidet.
Wenn man die Entscheidungen guten Gewissens annehmen kann und sie sich positiv auf den Zucker auswirken, kann man einen Schritt weiter gehen.
- Closed Loop mit max. IOB = 0
Jetzt geht es langsam los, der Loop läuft jetzt alleine quasi „Closed“.
Allerdings darf er keine Korrekturen vornehmen bei denen er hohe Werte mit erhöhten Basalrate behandelt. Das lässt einen zu Beginn doch ruhiger schlafen, wenn man weiß der Loop darf nicht spritzen. Was er bei IOB =0 aber darf, er kann die Basalrate senken und so Unterzuckerungen frühzeitig entgegenwirken. Gerade in der Nacht wenn man weniger steile Änderungen hat, kann der Loop hier sehr gut einem Hypo vorbeugen.
- Closed Loop mit max. IOB <0
Bis hierhin hat man schon viel Arbeit investiert und trägt das Handy mit der APP schon seit einiger Zeit bei sich. Man hat ein bisschen vertrauen zur ganzen Technik und dem Algorithmus gefasst. Trotzdem war es für mich immer noch ein großer Schritt, als ich dem Loop erlaubt habe selbständig meine Basalrate bis auf 500% zu heben um mir bis zu 6,5 Einheiten pro Stunde zusätzlich geben zu können.
Ich hatte echt ein flaues Gefühl im Magen als ich mich ins Bett gelegt hab.
Da ein Bild mehr sagt als tausend Worte, hier das Ergebnis meiner ersten Nacht im Closed Loop mit IOB <0
Abgefahren, mein Zucker wäre ohne den Loop in dieser Nacht schön entgleist. Vermutlich war das Abendessen zu fettig. Hier bin ich ein bisschen anfällig für späte Anstiege.
Als ich mich hingelegt habe, war ich bei 160 und hab noch eine Einheit korrigiert.
Dann steigt der Zucker aber munter weiter. Üblicherweise verbringe ich die Nacht dann bei 300 bis ich vielleicht mal wach werde um auf’s Klo zu gehen und korrigiere oder halt eben morgens mit 300 auch aufstehe.
Aber nicht in dieser Nacht 😉 der Loop erhöht die Basalrate (hell Blau, dunkelblau ist die normale Basalrate) fängt den Anstieg bei ca. 235 ab und senk mich bis kurz nach 2 wieder in meinen Zielbereich. Morgens stehe ich mit meinem eingestellten Zielwert von 120 auf.
Ich muss schon sagen das war mein Schlüsselerlebnis in Sachen Loop!
- Ab jetzt arbeitet man sich durch die einzelnen Ziele, welche einem die App vorgibt und wird mit immer neuen Funktionen belohnt die es einem erlauben immer mehr Situationen zu meistern und die Zeit im Zielbereich zu erhöhen.
Bei mir läuft der Loop seit mittlerweile 3 Monaten. Ich habe etwa 2 Monate gebraucht, um mich vom Open Loop zum Closed Loop mit allen Funktionen durch zu arbeiten. Meine durchschnittliche Zeit im Zielbereich liegt aktuell bei 73%. Hier ist aber noch Luft nach oben, den meine Nächte sehen immer noch ähnlich aus wie auf dem Bild oben. Liegt aber an mir, ich schaff einfach keinen sauberen Basalratentest am Abend. Auch sonst muss ich sagen, dass der Loop immer noch sehr viel Zeit in Anspruch nimmt. Das stört mich aktuell nicht, und mein HbA1c der von 7,6 auf 6,2 gefallen ist, ist schon ne schöne Belohnung. Ich hoffe ich habe bald alle Einstellungen (vor allem alle 24h meiner Basalrate) richtig im Griff.
Ich hoffe auf 85% im Zielbereich und freu mich auf eine Zeit in der es reicht, wenn ich einmal im Jahr die Basalrate und meine Faktoren kontrollieren muss.
Das der Loop Betreuung braucht, und dass man auch die Mahlzeiten immer noch genau bestimmen muss, ist ein Übel das leider bleibt. Denn der Loop ist selbst mit dem neusten Algorithmus (SMB) bei mir zu langsam um Mahlzeiten komplett selbständig abzufangen.
Meiner Meinung nach ist die Totzeit hier für die Regelung das größte Problem. Die Totzeit beim Loop setzt sich aus der Differenz zwischen Gewebezucker und Blutzucker + die Zeit bis das Insulin merklich wirkt zusammen. Gerade bei schnellen Änderungen, wie z.B. nach Mahlzeiten hat der Loop wenig Chancen gut zu regeln, da er seine Informationen wegen der Totzeit einfach zu spät bekommt.
Ich hoffe sehr, dass die Entwicklungen bei den Sensoren und beim Insulin diese Lücke bald schließen.
Ein schnelleres Insulin und eine noch bessere Methode um den aktuellen Blutzucker zu bestimmen, würden es dem Loop ermöglichen mehr wie eine echte Bauchspeicheldrüse zu agieren.
Was mich am Anfang der ganzen Prozedur viel Zeit gekostet hat, waren die vielen Abkürzungen und zum Teil nur auf englisch erklärten Begriffe. Ich habe für mich dann mal das Wichtigste an Begrifflichkeiten zusammengefasst:
| Abkürzung | Name | Beschreibung |
| APS oder AP | artificial pancreas system | Eine künstliche Bauchspeicheldrüse |
| open loop | Anpassungsvorschläge der Basalrate mit Rückfrage an den Nutzer nach den Vorgaben des gewählten Algorithmus | |
| closed loop | Automatische Anpassungen der Basalrate ohne Rückfragen an den Nutzer nach den Vorgaben des gewählten Algorithmus | |
| BG | Blood Glucose | Blutzucker |
| BGI | Blood Glucose Impact | Die Steigung des Blutzuckers mit dem er aktuell steigt oder fällt |
| CGM | continuous glucose monitor | Kontinuierliche Glukosemessung mit z.B. Dexcom Sensor |
| FGM | flash glucose monitor | Glukosemessung mit dem Freestyle Libre (Sensor muss manuell mit Lesegerät ausgelesen werden) |
| KH | Kohlenhydrate | Kohlenhydrate werden meist in Gramm angegeben BE (Broteinheit) oder KE (Kohlenhydrateinheit) wird kaum benutzt |
| TRB | Temporäre Basalrate | Über temporäre Basalraten Änderungen steuert das Loop den BG |
| max. TRB | maximale Temporäre Basalrate | |
| IOB | Insulin on Board | Insulin im Blut |
| IOBpredBG | also a variable reported in your Openaps Pill in Nightscout – this is a predicted BG curve that is based on insulin only. It is represented by the purple prediction lines ISF – insulin sensitivity factor – the expected decrease in BG as a result of one unit of insulin. Example: 1 u of insulin for 40 mg/dL (2.2 mmol/L) | |
| COB | Carbs on Board | Kohlenhydrate im Blut |
| COBpredBG | a variable that uses carbs and insulin together in predicting the BG curve. It is represented by a purple prediction line in NS. The default behaviour has changed for carb absorption in oref0 0.6.0 and beyond, with the adoption of a /\ shaped bilenear carb absorption model. This line in your NS display will show an S-curve shape immediately after entering carbs that starts out flat (in line with current BG trends) and then rises sharply after about an hour before flattening out. A typical meal absorption time of about 3 hours is assumed which is then extended overtime so that Oref0 gradually relies more on actual observed carb absorption as carbs are absorbed. When the carbs are first entered, remainingCATime is set to 3 hours. When 50% of carbs have absorbed, the remainder (that aren’t seen to be absorbing already) are predicted to take another 4.5h. And as COB approaches zero, remainingCATime will approach 6 hours. | |
| UAM | Unangekündigkte Mahlzeit | AndroidAPS kann versuchen Mahlzeiten automatisch zu erkennen |
| UAMpredBG’s | this variable represents the impact of ‘floating carbs’ and insulin together in predicting the BG curve, giving a prediction line for the new feature Unannounced Meals (or carbs). | |
| DIA | Duration of Insulin Action | steht für die Wirkdauer des Insulins (normalerweise zwischen 3h-6h) |
| IC | Insulin to Carb ratio | Insulin zu Kohlenhydrat-Verhältnis. In diesem Beispielprofil sind unterschiedliche Werte für verschiedene Tageszeiten hinterlegt. |
| ISF | Insulin Sensitivitäts-Faktor | Der Korrekturfaktor beschreibt, wie stark eine Einheit Insulin deinen Blutzucker senkt – vorausgesetzt die anderen Einflussfaktoren bleiben unverändert. |
| CR | carb ratio | Kohlenhydratfaktor z.B. 1U/10gr |
| Loop | ||
| MA | Meal Assits | Standard Algorithmus der die Anpassung der TRB aufgrund der gemessenen Werte Ändert |
| AMA | Advanced Meal Assits | schnellerer Algorithmus der die Anpassungen der TBR aufgrund der gemessenen Werte Ändert |
| SMB | Super Micro Bolus | SMB, like all things in OpenAPS, is designed with safety in mind. (Did you skip reading the updated reference design? Go read that first!) SMB is designed to give you reasonably SAFE amounts of bolus needed upfront and use reduced temporary basal rates to safely balance out the peak insulin timing. You are likely to see many long low or zero temps (upwards of 120 minutes long) with SMB turned on, while oref1 is administering SMBs or waiting until it’s safe to do so.
Single SMB amounts are limited by several factors. The largest a single SMB bolus can be is the SMALLEST value of: It’s important to note that maxIOB will limit SMBs from being issued if your IOB (for instance, from an easy bolus you have inputted before a meal) exceeds your maxIOB. So if your maxIOB is relatively low and you are running high post-meal, you may want to examine your logs to see if it is routinely preventing SMBs. In addition, as of 0.6.0-master, using Bolus Wizard to input boluses and meal carbs is no longer recommended because of the possibility of errors when the rig attempts to issue an SMB while Bolus Wizard is in use. Instead, many users use IFTTT to notify their rig of upcoming carbs. |
| NS | NightScout | Cloudbasierte Visualisierung und Auswertungsplattform für Diabetestherapiedaten |
| Careportal | hier kann man Daten eintragen, die dann in Nightscout hoch geladen werden. Z.B. Insulin Reservoir-Wechsel, Sport etc. | |
| AMA Autosense | Autosens beurteilt wie gut man gerade auf das Insulin reagiert. Wenn man z.B. Hormonell bedinge gerade einfach schlechter auf Korrekturen anspricht, merkt das AutoSense und kann die hinterlegten Faktoren erhöhen oder aber auch senken. | |
| MINpredBG | ||
| oref0 | reference design implementation version 0 | the Standrat key algorithm behind OpenAPS |
| oref1 | reference design implementation version 1 | the Advanced key algorithm behind OpenAPS |
| Treatments IOB | Insulin im Körper welches von einem Bolus stammt (aktives Insulin) | |
| Profil | Hier stellt man Basalrate und ISF und IC ein. Kann lokal sein oder ein Nightscoutprofil etc. genutzt werden | |
| Insulin Profil | Free-Peak Oref | Parameter sind hier Einstellbar |
| Rapid-Acting Oref | Humalog oder Novorapid | |
| Ultra-Rapid Oref | Fiasp | |
| Fast Acting Insulin | http://openaps.readthedocs.io/en/latest/docs/While You Wait For Gear/understanding-insulin-on-board-calculations.html | |
| Empfindlichkeitserkennung | Sensitivität Oref0 | |
| Sensitivität APPS | ||
| Durchschnittliche Sensitivität | ||
| Einstellungen APPS | Passwort | hier kann man seine Einstellungen mit einem Passwort schützen |
| Patientenalter | is klar | |
| Allgemein | … | |
| Übersicht | … | |
| Schaltflächen | … | |
| Quik Wizard Einstellungen | Hier kann man Mahlzeiten definieren. Das Bedeutet wenn ich jeden Tag das gleiche Frühstück habe, kann ich das hier hinterlegen und später immer mit einem Knopfdruck aufrufen und spritzen. | |
| Erweiterte Einstellungen | ||
| SuperBolus Wizard | Wenn man Ihn aktiviert, wird zusätzlich zum Essensbolus auch noch die Basalrate der nächsten Stunde auf einmal als Bolus gespritzt. Die kann Sinnvoll sein, wenn man sehr stark auf bestimmtes Essen reagiert (Bsp. Brezel) | |
| Sicherheitseinstellungen | ||
| Max erlaubter Bolus | Mehr darf man als Bolus nicht auf einmal spritzen | |
| Max erlaubte Kohlenhydrate | Mehr Kohlenhydrate darf man auf einmal nicht essen | |
| Max IE/h, die als TBR gesetzt werden dürfen | Obergrenze der temporären Basalrate auf die erhöht werden darf | |
| Maximales Basal-IOB das OpenAPS abgeben darf | Maximales Insulin im Blut durch temporäre Basalraten. Als Beispiel eine Stunde lang ist die Basalrate schon auf max. IE/h (z.B. 6,5 IE/h) dann komme ich in der nächsten Stunde schon mit einem höheren IOB als normal an (IOB durch TBR = +2,5E). Wenn dann max. Basal-IOB = max IE/h Basal = 6,5 wird weiter gespritzt bis IOB = +6,5, dann muss die Basalrate aber von 6,5/h gesenkt werden. | |
| Verwende AMA AutoSense | Aktiviert Autosense | |
| Autosense passt Zielwerte an | Autosense kann wenn man z.B. Sport treibt und empfindlicher wird den Zielwert erhöhen. | |
| min_5m-carbimpact | dieser Parameter gibt an wie viele Gramm Kohlenhydrate im Körper pro 5min abgebaut werden, bis COB wieder auf Null. | |
| Maximale Essens-Resorptionszeit (h) | Dieser Parameter wie viele Stunden nach dem Essen das Essen nicht mehr berücksichtigt werden soll. Bedeutet min_5m-carbimpact hat es noch nicht geschafft nach z.B. 5h den COB auf null zu senken. Dann werden die restlichen COB gelöscht. |